Approcci Basati sull’Immunoterapia per Combattere il Glioblastoma (Parte Seconda)

Eccoci qui al dodicesimo episodio del progetto di traduzione della guida di Ben Williams sulle opzioni di trattamento per il Glioblastoma Multiforme. Si tratta della second e ultima parte del capitolo 8 della guida. In questo episodio si parla di immunoterapia ed in particolare di vaccino anti-EGFRvIII, di vaccino peptidico WT1, di Poly-ICLC, di inibitori del check point immunitario PD-1 e PD-L1 e di terapie con cellule CAR T mirate a EGFRvIII e IL13Rα2. Il consiglio è ancora quello di utilizzare queste informazioni per discuterne con l’equipe medica che vi sta seguendo cui potete indicare anche i riferimenti ai lavori scientifici a supporto. 
Vi chiedo ancora una volta se vi è possibile di aiutare la campagna di raccolta fondi Glioblastoma.it for CUSP-ND for Emanuele almeno condividendo il link in modo da passare la voce e sensibilizzare quante più persone possibile. Buona lettura!

Rindopepimut: vaccino anti-EGFR variante III (EGFRvIII)

Un approccio molto diverso allo sviluppo di un vaccino terapeutico, che ha il pregio di essere utilizzabile “off-the-shelf”, senza modifiche per i singoli pazienti, mira a una mutazione del recettore del fattore di crescita epidermico, noto come variante III, che si verifica nel 25-40% dei GBM. Una ragione per cui gli inibitori dell’EGFR come Iressa non sono stati più efficaci è che prendono di mira il normale recettore dell’EGFR, non questo recettore mutato. La variante III dell’EGFR è anche raramente osservata in qualcosa di diverso dai tumori GBM. Per partecipare alla sperimentazione, i pazienti devono prima sapere se possiedono la mutazione.
Una notizia deludente è stata fornita dalla Celldex in a comunicato stampa del 7 marzo 2016, quando la società ha annunciato che lo studio clinico di fase III ACT IV che utilizzava il rindopepimut per pazienti con glioblastoma di nuova diagnosi sarebbe stato interrotto, dopo che un comitato di revisione indipendente ha rilevato che era improbabile che lo studio raggiungesse il suo endpoint primario (miglioramento sopravvivenza globale). Sebbene i risultati di sopravvivenza fossero coerenti con i precedenti studi di fase II, il braccio di controllo in questo studio ha avuto esiti di sopravvivenza migliori del previsto (la sopravvivenza globale mediana è stata di 20,4 mesi nel braccio rindopepimut e 21,1 mesi nel braccio di controllo, rapporto di rischio = 0,99).
Il rindopepimut è stato anche testato in uno studio randomizzato di fase II per il glioblastoma ricorrente chiamato ReACT, in combinazione con l’Avastin. I dati presentati al meeting ASCO 2015 hanno dimostrato che l’obiettivo primario dello studio (sopravvivenza libera da progressione di sei mesi) è stato raggiunto. La PFS-6 è stata del 30% nel braccio rindopepimut + Avastin, rispetto al 12% nel braccio di controllo. Dati aggiuntivi (340, abstract IMCT-08) presentati allo stesso meeting SNO, hanno dimostrato che anche la sopravvivenza globale è significativamente migliorata e la sopravvivenza a 2 anni è stata del 25% per il braccio rindopepimut contro lo 0% nel braccio di controllo. I pazienti che hanno ricecvuto il rindopepimut hanno anche ottenuto una dipendenza ridotta dagli steroidi, poiché il 33% dei pazienti era in grado di interrompere il trattamento con gli steroidi per sei mesi o più, rispetto a nessun paziente del gruppo di controllo.
Sebbene sia improbabile che lo sviluppo di Rintega (rindopepimut) diventi un trattamento di prima linea per GBM in base a questi risultati, la terapia è ancora promettente seccombinata con Avastin nel contesto ricorrente, secondo i risultati dello studio ReACT.

Vaccino peptidico Wilms Tumor 1 (WT1)

Nel marzo 2015, un gruppo giapponese ha pubblicato i risultati di uno studio che ha testato un vaccino peptidico utilizzato contro il tumore di Wilms 1 (WT1) in combinazioni con radiazioni e chemioterapia per il glioblastoma di nuova diagnosi (341). Wilms Tumor 1 (WT1) è una proteina sovraespressa in vari tipi di tumori solidi e liquidi, da non confondere con il cancro pediatrico da cui prende il nome (Wilms’ Tumor). Sette pazienti sono stati inclusi nell’analisi, con quattro sottoposti a resezione totale del tumore, due con resezione parziale e uno con la sola biopsia. Nessuno dei tumori era positivo per la mutazione IDH1. I pazienti hanno ricevuto fino a 24 cicli mensili di temozolomide, lo standard di cura. Sorprendentemente, cinque di questi sette pazienti (71%) erano ancora liberi da malattia a tre anni o più. Solo un paziente aveva sperimentato la progressione della malattia al momento dell’analisi e tutti erano ancora vivi. La sopravvivenza mediana libera da progressione e globale è stata di almeno 43,5 mesi (circa 3 anni e mezzo), che era il tempo mediano di follow-up al momento dell’analisi. Questi risultati impressionanti non erano probabilmente semplicemente dovuti ai cicli prolungati di temozolomide: nello stesso istituto di cura, la PFS mediana e l’OS con un massimo di 24 cicli di TMZ (quindi senza il vaccino) è rispettivamente di 10,7 e 21 mesi.
Un abstract (342, abstract IMCT-09) presentato alla riunione SNO 2015 informa che la sopravvivenza libera da progressione mediana per i sette pazienti è ora superiore a 48 mesi (4 anni) poiché cinque dei sette pazienti erano ancora senza progressione al momento della pubblicazione.

Coadiuvanti del vaccino: Poly-ICLC

Un immunostimolante generalizzato con tossicità minima è il Poly-ICLC, un RNA a doppio filamento, che inizialmente è stato sviluppato per indurre l’organismo a produrre il proprio interferone, ma ora si ritiene che abbia una varietà di effetti di miglioramento del sistema immunitario, inclusa la disattivazione di un meccanismo soppressore del tumore ancora sconosciuto del sistema immunitario. Questi ultimi effetti si verificano apparentemente solo a basse dosi e sono soppressi da alte dosi di Poly-ICLC. I risultati iniziali per i tumori AA-III sono stati eccezionali: la sperimentazione clinica iniziale con Poly-ICLC (in combinazione con CCNU per circa 1/2 dei pazienti) ha riferito che tutti i pazienti con tumore AA-III tranne uno erano vivi a un tempo mediano di follow-up di 54 mesi (145). Il Poly-ICLC è stato meno efficace sui glioblastomi, con un tempo di sopravvivenza mediano di 19 mesi (che tuttavia è maggiore del trattamento standard). Ci sono stati effetti collaterali minimi ad eccezione di una lieve febbre all’inizio del trattamento (145). Tuttavia, uno studio clinico multicentrico più recente con tumori AA-III ricorrenti ha prodotto risultati meno impressionanti (146), poiché il gruppo di pazienti trattati aveva un valore di PFS-6 solo del 23%. Si noti, tuttavia, che quest’ultimo studio ha coinvolto pazienti con tumori ricorrenti mentre quello dello studio precedente ha coinvolto pazienti dopo la diagnosi iniziale.
Recentemente sono stati segnalati due studi che utilizzano Poly-ICLC su pazienti con glioblastoma di nuova diagnosi. Nel primo, Poly-ICLC è stato somministrato in combinazione con radiazioni standard, seguito dal suo utilizzo come agente singolo (147). Non è stata somministrata alcuna chemioterapia. La sopravvivenza a un anno è stata del 69% e la sopravvivenza mediana di 65 settimane (circa 15 mesi). Entrambi i valori sono superiori agli studi storici che hanno utilizzato solo radiazioni senza chemioterapia. Nel secondo studio con 83 pazienti con glioblastoma di nuova diagnosi (148), Poly-ICLC è stato combinato con il protocollo standard con temozolomide e radiazioni. Per 97 pazienti la sopravvivenza mediana è stata di 18,3 mesi con un tasso di sopravvivenza a 2 anni del 32%. Pertanto, l’aggiunta di Poly-ICLC aumenta la sopravvivenza di diversi mesi, rispetto al protocollo standard, con una tossicità aggiuntiva minima.
Il fatto che i trattamenti immunologici abbiano prodotto almeno un certo grado di successo è incoraggiante e sottolinea la necessità di rafforzare il più possibile la funzione immunitaria del paziente. Gli effetti della melatonina e gli estratti di funghi come il PSK presumibilmente contribuiscono almeno in parte a tale rafforzamento, e quindi dovrebbero essere generalmente utili.

Inibitori del checkpoint immunitario (farmaci che prendono di mira CTLA-4, PD-1, PD-L1 ecc.)

Un altro approccio immunoterapico prevede la combinazione di due nuovi agenti immunologici, ipilimubab (Yervoy) e nivolumab (Opdivo), che hanno prodotto un’efficacia clinica senza precedenti nel trattamento del melanoma metastatico, uno dei più intrattabili tra i tumori maligni. Per i pazienti che hanno utilizzato la combinazione alla dose più alta, il 53% ha avuto una regressione del tumore, tutti con una riduzione dell’80% o più (176). Questo protocollo di trattamento è ora in fase di test con molteplici forme diverse di cancro, incluso il glioblastoma.
Alla riunione annuale 2015 dell’ASCO, sono stati riportati i risultati di 20 pazienti affetti da GBM ricorrenti trattati con nivolumab (3 mg / kg) o nivolumab (1 mg / kg) più ipilimumab (3 mg / kg). Nel braccio nivolumab nessun paziente ha interrotto il trattamento a causa della tossicità, mentre nel braccio combinato, 3 pazienti su 10 hanno interrotto il trattamento a causa della tossicità del farmaco.
Ulteriori informazioni su questa ricerca sono state prodotte in concomitanza con la riunione annuale ASCO 2016. Queste le caratteristiche dei tre gruppi: il primo ha ricevuto solo nivolumab (n = 10), il secondo nivolumab 1 mg / kg più ipilimumab 3 mg / kg (n = 10) e un terzo gruppo precedentemente non segnalato che ha ricevuto nivolumab 3 mg / kg più ipilimumab 1 mg / kg (n = 20). Una malattia stabile o una risposta positiva è stata raggiunta in 6/10 (60%) dei pazienti nel gruppo che ha ricevuto solo nivolumab, in 4/10 (40%) dei pazienti che hanno ricevuto nivolumab più ipilimumab (1 e 3 mg / kg) e in 9/20 (45%) dei pazienti che hanno ricevuto nivolumab più ipilimumab (3 e 1 mg / kg). Il tasso di sopravvivenza globale a 12 mesi per questi stessi 3 gruppi è stato del 40%, 30% e 25%. Secondo il  comunicato stampa, la sopravvivenza mediana per i tre gruppi è stata di 10,5, 9,3 e 7,3 mesi. Sulla base di questi risultati, si può dedurre che l’aggiunta di ipilimumab alla terapia con nivolumab non migliora la risposta e aumenta la tossicità per il paziente.
All’inizio di aprile 2017 la Bristol-Myers Squibb, il produttore di nivolumab, ha annunciato in a che il loro studio di fase 3 Checkmate-143 non è riuscito a raggiungere il suo endpoint primario, che era il miglioramento della sopravvivenza globale con nivolumab rispetto alla monoterapia con bevacizumab (Avastin). Un sommario della ricerca pubblicato per la Riunione mondiale di maggio 2017 delle società di neuro-oncologia ha fornito ulteriori dettagli. In questa sperimentazione 182 pazienti con glioblastoma ricorrente hanno ricevuto il trattamento con nivolumab e 165 hanno ricevuto Avastin. La sopravvivenza globale mediana dall’ingresso nello studio è stata di 9,8 mesi con nivolumab rispetto a 10 mesi con Avastin e il tasso di sopravvivenza a 12 mesi è stato del 42% in entrambi i bracci. La sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 1,5 mesi con nivolumab rispetto a 3,5 mesi con Avastin. Il tasso di risposta è stato dell’8% per nivolumab rispetto al 23% per Avastin. Tuttavia, per i pazienti che hanno risposto, le risposte sono state più durature con il nivolumab – mediana di 11,1 mesi rispetto a 5,3 mesi dell’Avastin. Sebbene deludenti, questi risultati forse non sono sorprendenti visti i precedenti rapporti sui bassi tassi di risposta (1 paziente su 10 ha risposto al solo nivoluamb in una fase precedente dello stesso studio NCT02658279) e suggeriscono che è necessario che queste terapie siano somministrare in combinazione con altri agenti, piuttosto che come monoterapia.

Iperprogressione a seguito di terapia anti PD-1 / PD-L1

Alla fine del 2016, è apparso uno studio alquanto inquietante (358) che mostrava che in una minoranza di pazienti trattati con anticorpi diretti contro i checkpoint immunitari PD-1 o PD-L1, i trattamenti possono portare a una progressione accelerata della malattia, definita come un aumento della crescita del tumore a un tasso di almeno 2 volte quello del periodo di pretrattamento. Questo studio ha incluso tutti i pazienti trattati presso il Gustave Roussy Institute negli studi di fase 1 che hanno testato la monoterapia con anticorpi anti PD-1 o PD-L1, tra dicembre 2011 e gennaio 2014. Dei 131 pazienti valutati, 12 (9%) hanno avuto una malattia iperprogressiva a seguito di terapia. Per i dodici pazienti che hanno risposto agli anticorpi PD-1 o PD-LI con malattia iperprogressiva, il tasso di crescita del tumore è aumentato di una mediana di 20,7 volte.
Diversi mesi dopo la pubblicazione del Gustave Roussy Institute, un altro gruppo ha pubblicato un rapporto che tentava di identificare le alterazioni genomiche associate alla risposta di iperprogressione agli inibitori del checkpoint immunitario (anticorpi verso CTLA-4, PD-1 o PD-L1). Questo studio ha incluso 155 pazienti con tumori in stadio IV trattati con inibitori del checkpoint. È significativo che quattro pazienti su cinque (80%) con tumori amplificati da MDM2 presentassero iperprogressione dopo la monoterapia con anti PD-1 o PD-L1. Due su dieci pazienti (20%) con alterazioni dell’EGFR (presumibilmente amplificazione o mutazione) presentavano iperprogressione e le alterazioni dell’EGFR erano indipendentemente associate al fallimento precoce del trattamento sugli inibitori del checkpoint. Otto pazienti su 10 con alterazioni dell’EGFR hanno decretato il fallimento del trattamento (TTF) in meno di 2 mesi.
Gli autori hanno concluso con l’osservazione che i pazienti per i quali è pianificata la monoterapia anti-PD1 / PDL1 devono effettuare test genomici per determinare se i loro tumori ospitano alterazioni specifiche associate all’iperprogressione. In particolare, coloro che si trovano ad avere l’amplificazione MDM2 nei loro tumori devono evitare queste terapie.

Terapie con cellule T.

Terapia delle cellule T del recettore chimerico dell’antigene

Le cellule T del recettore chimerico dell’antigene (CAR) sono cellule T che sono state ingegnerizzate geneticamente, comunemente mediante l’uso di un vettore retrovirale, per esprimere recettori artificiali specificamente mirati a un antigene specifico del tumore o associato al tumore scelto. Le cellule CAR T dirette al CD19 sono state utilizzate con un successo impressionante per la leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B e tisagenlecleucel, una terapia con cellule CAR T anti-CD19 è stata approvata per questa indicazione il 30 agosto 2017. Per il glioblastoma, Gli studi di fase 1 sui linfociti CAR T sono attualmente attivi, con risultati preliminari ora pubblicati per due di questi studi, come discusso qui di seguito.

Cellule CAR T dirette da EGFRvIII

Nel 2014, uno studio di sicurezza e fattibilità di fase 1 ha iniziato il reclutamento presso l’Università della Pennsylvania per testare il trattamento con cellule CAR T autologhe reindirizzate alla proteina mutante EGFRvIII per pazienti con glioblastoma ricorrente positivo all’EGFRvIII. Dei 369 pazienti con glioblastoma, il 21% è risultato positivo alla mutazione EGFRvIII. Quattordici pazienti sono stati sottoposti a leucaferesi per ottenere cellule T e 10 sono stati infine infusi con cellule T EGFRvIII CAR. I risultati e le osservazioni sulla base di questi 10 casi sono descritti in una pubblicazione del luglio 2017 (359).
A causa dell’incertezza dell’interpretazione delle immagini MRI nel contesto dell’immunoterapia, lo studio si è concentrato sul traffico di cellule CAR T nei tumori e sui loro effetti, piuttosto che sui tassi di risposta basati sull’imaging MRI. Senza la capacità di visualizzare direttamente le cellule CAR T nel cervello, lo studio si è basato sull’esame del tessuto tumorale resecato di sette dei dieci pazienti. Quattro di questi pazienti hanno avuto una progressione precoce prima dell’infusione di cellule T e sono stati sottoposti a resezione chirurgica del tumore entro 14 giorni dall’infusione di cellule T. Altri tre pazienti sono stati sottoposti a interventi chirurgici “tardivi” da 34 a 104 giorni dopo l’infusione di cellule T, a causa di sospette recidive sulla base dell’imaging MRI. Pertanto sono stati disponibili punti temporali precoci e tardivi per l’analisi del traffico di cellule CAR T nel tumore.
Lo studio ha raggiunto l’endpoint primario di sicurezza e fattibilità, poiché la produzione con successo della dose target di cellule T CAR e l’attecchimento riuscito nel sangue periferico è stata raggiunta per tutti i pazienti, nonostante fossero stati pesantemente pretrattati con la precedente chemioterapia. Non sono state osservate tossicità dose-limitanti, sebbene due pazienti siano stati trattati con l’anticorpo anti-IL-6 siltuximab a causa del sospetto rilascio di citochine intracraniche.
Nei quattro pazienti sottoposti a resezione precoce entro due settimane dall’infusione di cellule CAR T, le cellule CAR T sono state rilevate nel tessuto tumorale, con una prevalenza notevolmente aumentata nel tumore rispetto al sangue in due dei pazienti (concentrazioni 3 e 100 volte più elevate nel cervello rispetto al sangue periferico). Nei tre pazienti con resezioni tardive (da uno a tre mesi) dopo l’infusione di cellule T, le cellule CAR T sono state rilevate solo in un caso, a livelli più bassi rispetto al sangue. Cinque dei sette campioni di tumore resecati post-infusione hanno mostrato una diminuzione media dell’espressione di EGFRvIII rispetto ai campioni pre-infusione accoppiati.
Alcuni campioni di tumore hanno mostrato una robusta infiltrazione di cellule T e CAR T dopo l’infusione, con più cellule T citotossiche CD8 attivate, sebbene in tutti i tumori con cellule CAR T rilevabili, l’infiltrazione fosse irregolare e inconsistente.
Non sorprende che i tumori si siano adattati alla terapia con cellule T CAR provocando la sovraregolazione dei meccanismi immunosoppressivi e delle proteine come IDO1, PD-L1 e l’infiltrazione di cellule T regolatorie immunosoppressive.
In termini di risultati clinici, tre dei dieci pazienti erano ancora vivi a circa 100 giorni, 200 giorni e 18 mesi dall’infusione. Quest’ultimo paziente era ancora libero da progressione per tutta la durata dello studio. Secondo la stima di Kaplan-Meier, la sopravvivenza mediana dei 10 pazienti dall’infusione era di 251 giorni (poco più di 8 mesi), il che è forse migliore del previsto considerando che otto dei 10 pazienti erano alla terza o quarta linea di trattamento (alla seconda o terza recidiva), e nove dei 10 pazienti avevano una malattia multifocale, con il paziente rimanente che aveva un tumore talamico / mesencefalo profondo. Questa coorte era quindi composta da pazienti con prognosi piuttosto sfavorevole alla base. Particolarmente impressionante è l’unico caso con sopravvivenza libera da progressione superiore ai 18 mesi.
Gli autori hanno giustamente concluso che a causa dell’espressione eterogenea di EGFRvIII da parte dei tumori e del microambiente sempre più immunosoppressivo creato dai tumori dopo l’infusione di CAR T, le future terapie e sperimentazioni richiederanno il targeting di più antigeni per prevenire la fuga dell’antigene e terapie combinate per contrastare l’aumento dell’espressione di molecole immunosoppressive. Le terapie combinate potrebbero includere l’uso di farmaci mirati agli anticorpi IDO1 e / o PD-1 / PD-L1.

Cellule T del recettore dell’antigene chimerico mirato a IL13Rα2 (cellule CAR T)

Un notevole caso di studio di un paziente di 50 anni con glioblastoma ricorrente trattato con cellule T del recettore chimerico dell’antigene (CAR) mirate al recettore dell’interleuchina 13 alfa 2 (IL13Rα2) è stato pubblicato alla fine del 2016 dai ricercatori di City of Hope (360). Questo paziente soffriva di un GBM aggressivamente ricorrente, con metastasi leptomeningee multifocali, quindi con una prognosi notevolmente sfavorevole. Il paziente è stato arruolato nello studio sui linfociti T CAR IL13Rα2 e ha ricevuto 6 infusioni di linfociti T nella cavità di resezione dopo la resezione di tre dei cinque tumori intracranici. Con queste infusioni intracavitarie settimanali, il sito del tumore primario è rimasto stabile, mentre sono comparsi diversi nuovi tumori, inclusi due nella colonna vertebrale, e i tumori non resecati hanno continuato a progredire. A questo punto il paziente è stato arruolato in un protocollo di uso compassionevole per ricevere infusioni intraventricolari dei linfociti CAR-T, con la motivazione che tali infusioni avrebbero ridotto il traffico di cellule T verso i siti distanti della malattia multifocale. Dopo il trattamento con cinque infusioni intraventricolari, tutti i tumori erano diminuiti dal 77% al 100% e dopo 10 infusioni nessun tumore era rilevabile mediante risonanza magnetica o PET, inclusi i tumori spinali metastatici.

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(145) Salazar, A. M., et al. Long-term treatment of malignant gliomas with intramuscularly administered polyinosinic-polycytidylic acid stabilized with polylysine and carboxymethylcellulose: an open pilot study. Neurosurgery, 1996, Vol. 38, pp. 1096-1103.
(146) Chang, S.M., et al. Phase II study of POLY-ICLC in recurrent anaplastic glioma – A North American Brain Tumor Consortium Study. J. of Clin Oncology, 2006, 24, No. 18A Abstract No. 1550.
(147) Butowski, N., et al. A phase II clinical trial of poly-ICLC with radiation for adult patients with newly diagnosed supratentorial glioblastoma: a North American Brain Tumor Consortium (NABTC 01-05). J. Neurooncol., 2009, 91: 175-182.
(148) Rosenfeld, M. R., Chamberlain, M. C., Grossman, S. A., et al. A multiinstitutional phase II study of poly-ICLC and radiotherapy with concurrent and adjuvant temozolomide in adults with newly diagnosed glioblastoma. Neuro Oncol, 2010 Jul 8 (Epub ahead of print).
(176) Wolchok, J. D., Kluger H., Callahan, M.K., et al. Nivolumab plus ipilimumab in advanced melanoma. New England Journal of Medicine, 2013, 369(2), 122-33.
(340) Reardon, David A et al. “ReACT: long-term survival from a. randomized phase II study of rindopepimut (CDX-110) plus bevacizumab in relapsed. glioblastoma.” Neuro Oncol 17.suppl 5 (2015): v109.
(341) Hashimoto, Naoya et al. “Wilms tumor 1 peptide vaccination combined with temozolomide against newly diagnosed glioblastoma: safety and impact on immunological response.” Cancer Immunology, Immunotherapy 64.6 (2015): 707-716.
(342) Hashimoto, Naoya et al. “IMCT-09 WT1 peptide vaccination for gliomas; survivals, biomarkers and response assessment.” Neuro-Oncology 17.suppl 5 (2015): v109-v109.
(358) Kato, Shumei, et al. “Hyperprogressors after Immunotherapy: Analysis of Genomic Alterations Associated with Accelerated Growth Rate.” Clinical Cancer Research, vol. 23, no. 15, 2017, pp. 4242–4250., doi:10.1158/1078-0432.ccr-16-3133.
(359) O’Rourke, Donald M., et al. “A single dose of peripherally infused EGFRvIII-Directed CAR T cells mediates antigen loss and induces adaptive resistance in patients with recurrent glioblastoma.” Science Translational Medicine, vol. 9, no. 399, 2017, doi:10.1126/scitranslmed.aaa0984.
(360) Brown, C. E., et al. “Bioactivity and Safety of IL13R 2-Redirected Chimeric Antigen Receptor CD8 T Cells in Patients with Recurrent Glioblastoma.” Clinical Cancer Research, vol. 21, no. 18, Sept. 2015, pp. 4062–4072., doi:10.1158/1078-0432.ccr-15-0428.

Bene! Spero che la lettura vi sia piaciuta, sono stato il più fedele possibile. A brevissimo il prossimo capitolo! A presto!